BPJS Kesehatan Butuh Dukungan Banyak Pihak untuk Mencegah Terjadinya Fraud JKN

wmhg.org – Upaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) wajib dijalankan secara berkelanjutan dan melibatkan kolaborasi lintas instansi. Tak hanya dari BPJS Kesehatan dan pemerintah selaku regulator, namun juga memerlukan keterlibatan pihak swasta hingga akademisi. Demikian disampaikan oleh Mantan Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Pahala Nainggolan saat diwawancara melalui panggilan telepon.

“Digitalisasi memang penting, apalagi berkaitan dengan data JKN yang sedemikian besar, melibatkan hampir 300 juta orang. Pemanfaatan artificial inteligence bisa mendukung pengelolaan data menjadi lebih efektif dan transparan. Namun semua digitalisasi pasti memiliki celah. Praktiknya di lapangan, oknum-oknum pelaku fraud juga terus bergerak semakin canggih. Karena itu, upaya pencegahan dan pendeteksian fraud pun harus selalu dimodifikasi. Pengembangan sistem digitalisasi jangan pernah berhenti supaya tidak diakali,” kata Pahala.

Menurut Pahala, pencegahan fraud tidak bisa dilakukan oleh satu-dua instansi saja. BPJS Kesehatan dan pemerintah perlu melibatkan banyak pihak, mulai dari mitra fasilitas kesehatan, asuransi swasta, hingga akademisi untuk bisa memberikan sudut pandang yang komprehensif. Melalui kolaborasi tersebut, diharapkan upaya pencegahan fraud dalam Program JKN dapat berjalan dengan kian optimal.

“Ini kerja bersama, tapi harus ada yang pimpin. Regulasinya memang dari Kementerian Kesehatan, namun secara operasional BPJS Kesehatan yang memimpin di lapangan,” ujarnya.

Tidak hanya itu, Pahala menuturkan bahwa pengawasan internal di rumah sakit harus ikut diperkuat. Rumah sakit perlu mendesain langkah pemberdayaan SDM-nya dalam melakukan pendeteksian, pencegahan, dan penindaklanjutan fraud yang mungkin terjadi. Peningkatan kompetensi dan integritas pun perlu dilakukan supaya para SDM rumah sakit lebih berani untuk melaporkan potensi tindakan fraud di sekitarnya.

“Unit internal rumah sakit harus jadi garda terdepan dalam mendeteksi dan mencegah fraud di sektor layanan kesehatan. Oleh karena itu, peran unit internal rumah sakit harus diperkuat, sebab mereka yang berada tiap hari di rumah sakit dan mengetahui dengan pasti bagaimana pelayanan kesehatan yang berjalan di lapangan,” kata Pahala.

Di sisi lain, Pahala menyebut bahwa masyarakat pun punya peran untuk mengawasi dan melaporkan potensi fraud yang mereka temui saat mengakses layanan JKN. Menurut Pahala, suatu sistem pelayanan masyarakat belum bisa disebut sempurna apabila belum berhasil memunculkan feedback berkualitas sebagai referensi perbaikan sistem. Feedback yang dimaksud adalah pengaduan dari masyarakat. Untuk memantik pengaduan yang bermutu sebagai feedback yang baik untuk penyempurnaan sistem, maka yang pertama harus dibangun adalah literasi masyarakat.

“Mereka harus paham, apa hak dan kewajibannya, apa yang boleh dan tidak boleh, sehingga mereka bisa menyampaikan pengaduan yang konstruktif bagi implementasi Program JKN. Literasi harus dibangun untuk menciptakan satu sistem pelayanan yang utuh. Maksudnya, ada desain awal, lalu ada implementasi, kemudian muncul feedback untuk perbaikan. Feedback ditindaklanjuti menjadi desain yang baru, lalu diimplementasikan, dan akan ada feedback lagi, terus seperti itu. Nah, itulah mengapa feedback yang baik datang dari masyarakat sebagai pengguna, dengan literasi yang baik pula,” terang Pahala.

Ia juga mengapresiasi langkah BPJS Kesehatan yang berkolaborasi dengan berbagai pihak untuk menggelar acara Indonesian Health Insurance Anti-Fraud Forum (INAHAFF) awal Desember 2025 mendatang. Menurutnya, acara tersebut bisa menjadi momentum yang baik untuk saling bertukar pengetahuan, bukan hanya dengan stakeholders dalam negeri, melainkan juga dari luar negeri.

“Terkait INAHAFF, saya sejak awal mendukung karena di luar negeri selalu ada forum ini. Lewat INAHAFF, BPJS Kesehatan bisa menggabungkan universitas, swasta, praktisi, rumah sakit, dan pemangku kepentingan lainnya. Saya pikir ini langkah yang baik, karena di luar negeri pun melakukan hal yang sama. Eropa dan Amerika juga melakukannya. Karena memang upaya pencegahan fraud ini butuh upaya kolaboratif besar,” tegasnya.***