OJK Rilis Aturan Ekosistem Asuransi Kesehatan, Co-Payment jadi 5%

Jakarta – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkuat ekosistem asuransi kesehatan untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung atau peserta dan keberlanjutan industri asuransi. Salah satunya menerbitkan aturan baru asuransi kesehatan melalui Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

POJK ini juga disusun untuk mengatasi adanya overutilitas dari penggunaan fasilitas dan layanan kesehatan, ujar Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M.Ismail Riyadi dikutip dari keterangan resmi, Rabu (14/1/2026).

BACA JUGA:OJK Serahkan Tersangka Terkait Transaksi Semu Saham SWAT ke Kejaksaan

BACA JUGA:OJK Terbitkan Aturan untuk Genjot Asuransi, Penjaminan dan Dana Pensiun, Simak Poin-poinnya

BACA JUGA:5 Modus Penipuan Scam Manfaatkan Psikologis, Simak untuk Hindarinya

BACA JUGA:OJK Terbitkan POJK 31/2025, Perkuat Tata Kelola SRO di Pasar Modal dan Bursa Karbon

Untuk  menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko, ketentuan yang diatur antara lain mengenai kewajiban bagi perusahaan untuk membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan guna mempermudah calon pemegang polis, tertanggung atau peserta dalam mempelajari polis pertanggungan.

Perusahaan dapat meninjau dan menetapkan premi atau kontribusi ulang paling banyak satu kali dalam satu tahun,” ujar Ismail.

Berbeda dengan SEOJK 7/2025 sebelumnya, terkait pembagian risiko, pada POJK ini kewajiban bagi perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi adalah menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko.

Adapun apabila terdapat fitur pembagian risiko dalam produk asuransi kesehatan:

a.Risiko yang ditanggung pemegang polis (co-payment) sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum sebesar:

untuk rawat jalan Rp300.000,00 per pengajuan klaim; dan

untuk rawat inap Rp3.000.000,00 per pengajuan klaim; dan/atau

b.Menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati antara Perusahaan dengan pemegang polis.

Maksud dan tujuan pengaturan pembagian risiko tersebut adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (overutilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” ujar Ismail.